16.07.2007

Dr. Sami Türkoğlu

TC Sosyal Güvenlik Kurumu

Genel Sağlık Sigortası Genel Müd.

Ankara

 

Sayı:07/193

05.07.2007

Sayın Dr. Türkoğlu,

 

Kurumunuzca son yapılan düzenlemelerle kök hücre naklinde (KHN) paket program uygulamasına geçilmektedir. Düzenlemenin bu haline göre; otolog KHN 40.000 YTL, allojeneik KHN 55.000 YTL olarak ücretlendirilmiş olup, bu ücrete tartışmasız tüm tetkik ve işlemler, yatak ücreti, tüm ilaçlar, kan komponentleri ve tüm malzemeler dahil edilmiştir. Ülkemizde KHN’nin tamamına yakını, iki vakıf üniversitesi hariç, %95’ten fazla oranda devlet hastaneleri ve devlet üniversitesi hastanelerinde yapılmaktadır. Bugüne kadar KHN tamamen gönüllülük ilkesine göre yapılmış olup, KHN ile uğraşan hematologlar ve diğer hekimler özveri gerektiren bu zorluklarla dolu yolda önemli başarılar sağlamışlar; çoğu çaresiz ve umutsuz hastaya şifa dağıtmışlardır. Bunu da hiç bir maddi kaygı gözetmeksizin yapmışlardır. Bu saptamayı yaptıktan sonra, yeni uygulama ile ülkemizde KHN yapılmasının durma tehlikesi ile karşı karşıya olduğunu söylemekteyiz. Zaten son derece güç ekonomik koşullarla uğraşan üniversite hastaneleri, KHN gibi “inanılmaz derecede ilaca bağlı” bir tedavi yaklaşımını “ilaç dahil” paket programlarla yürütemeyeceklerdir. Bu ilaçların: a) bedelleri son derece yüksektir. Örneğin, sadece aplastik anemi için yapılan KHN’de kullanılan bir ilacın (ATG) fiyatı 30.000 YTL’nin üstündedir, b) Hastaneler tarafından ithal edilmesi gerekebilecektir. Bu da uygulamayı son derece yavaşlatacak veya tamamen durduracaktır. Kısaca hastanelerin ilaç temini büyük sorun oluşturacaktır. Kaygımız hemen tamamen gönüllülük ilkesiyle çalıştığını ifade ettiğimiz kurumların, bu yükü kesinlikle taşıyamayarak ve KHN ünitelerinin verimliliğini yeniden gözden geçirecek olmalarıdır. Ülkemizde yılda 600–800 arası KHN gerçekleştirilmektedir. Bu sayı gelişmiş ülkelerle kıyaslandığında olması gerekenden çok daha azdır. Sonuçta zaten aslında ülkemizde gelişmiş ülkelere göre çok daha az uygulanan bu tedavi ile şifa bulabilecek hastaların önü tıkanacaktır. Pakette gereken düzenlemenin çok acil yapılması ile bir yıllık uygulama sonrası durumun yeniden değerlendirilmesi ve istendiği takdirde THD ile birlikte çalışarak vereceği katkılarla elde edilen verilere göre yeni düzenleme yapılması çok daha sağlıklı olacaktır.

 

Önerilerimiz;

En yüksek ilaç bedelli tedavi yaklaşımlarından olan KHN’de, ilaç ve malzeme paket dışında tutulmalıdır.

 

Bu yapılamıyorsa acilen, paket fiyatları, kabul edilebilir ve hastane yönetimince teşvik edici olarak değerlendirilebilir rakamlara yükseltilmelidir. Avrupa Kemik İliği Nakli Derneğinin resmi verileri bu konuda yol gösterici olabilir (Leukemia. 2007 Mar;21(3):383-6.). Kronik myelositer lösemi gibi nispeten transplant sonrası seyri çok karmaşık olmayan bir hastalıkta Avrupa’da allo KHN’nin bedeli, ortanca 80.000 Euro olarak saptanmıştır. KHN’de maliyetin ana unsuru ilaçlar ve kan ürünleridir. Allojeneik nakil, otolog nakilden, kardeş dışı kişilerden yapılan allojeneik nakil de kardeşten yapılan allojeneik nakilden zorlu ve karmaşıktır. Kardeş dışı kişilerden nakilde sık ve uzun süreli enfeksiyonlar ve “graft versus host hastalığı” %100’e yaklaşan oranda karşılaşılan sorunlardır. Bunlar doğrudan çok yüksek maliyet anlamına gelmektedir. Örneklemek gerekirse bir günlük antifungal tedavi bedeli yaklaşık 600 ile 2300 YTL arasında değişmektedir. Üç haftalık bir tedavi maliyeti 12.000–46.000 YTL arasında değişecektir. Bazen bu tedaviyi 2 aya kadar uzatmak gerektiğini de unutmamak gerekir. Günlük yaklaşık 125 YTL’lik yatak ücreti 60 günde 7500 YTL olarak faturaya yansımaktadır. Allo nakil hastalarında solunum yetmezliği ve solunum desteği gereksinimi oranı %25’tir. Bu durum yoğun bakım tedavisi gerektirecek ve maliyetleri inanılmaz artıracaktır. Bu nedenlerle komplikasyon gelişen olgular mutlaka ayrı değerlendirilmelidir. Komplikasyonların tanım ve sınırlaması da klasik-standart bilgilere göre yapılabilecektir.

 

Tüm bu açıklamalar ışığında allojeneik nakil ücretleri acilen yükseltilmelidir. Bu yıl nispeten ampirik olarak hesaplanacak bu fiyat, önümüzdeki yıl arzu edilirse THD’nin de SGK ile birlikte katılacağı bir izleme programı ile değiştirilebilir. Kardeşten KHN için 90.000-120.000 YTL, kardeş dışı vericiden KHN için 120.000-150.000 YTL (yurt dışından kök hücre satın alınması ve getirtilmesi masrafları hariç), haploidentik ve kordon kanı ile KHN için 150.000-170.000 YTL ilk yıl için uygulanmasını önerdiğimiz rakamlardır. Ülkemizde sadece 400 civarında allojeneik nakil yapılmakta olup bunların %10’dan bile az bölümünün kardeş dışı veya kordon kanı ile KHN olduğu düşünülürse bunun bütçeye kesinlikle fazla bir maliyet getirmediği anlaşılacaktır. Oysa öte yandan kurumlar için bu artış teşvik edici yönde önemli olacaktır.

 

Ülkemizde yılda yaklaşık 800 hastaya verilecek hizmet için, sigortayı sağlayan kurum (SGK) birimlerin KHN yapmalarını teşvik edici yaklaşımda olmalıdır. Bu hasta yararına olduğu kadar kurum yararına da olacaktır. Ülkemizde zaten bekleme listeleri dolu iken daralan kapasite nedeniyle hem listeler, hem de listede bekleme süresi uzayacaktır. Bu durumda hastaların yaşamını tehdit altında gören KHN merkezleri hastaları başka birimlere sevk edecekler; ortada sevk edilecek başka birim de olmadığına göre bu hastaların yurt dışına sevk edilmesi gündeme gelebilecektir.

 

Paket program uygulamasında ilaçları kimin yazacağının (örneğin enfeksiyon hastalıkları uzmanı) mantığı kalmadığından, bu koşul kaldırılmalı; bu uygulama kurumların kendi iç düzenlemelerine bırakılmalıdır. Bu düzenleme verimliliği artıracak bir yaklaşım olup, büyük önem taşımaktadır.

 

Bütün bunlarla birlikte olmazsa olmaz kural; bu paket bedellerinin fatura tarihini izleyen 2 hafta içinde kuruma dönüşünün (ödemesinin) yapılması sağlanmalıdır.

Türk Hematoloji Derneği olarak, hedefimiz ülke hematolojisinin ulusal ve evrensel düzeyde en üst noktaya ulaşması olup; kişileri değil insanımızı ve ülkemizi en önde tutan yaklaşımımızla; aynı amaca hizmet eden kurumlarımızla her türlü iş birliğine ve desteğe açık olduğumuzu belirtir, saygılar sunarız.

Prof. Dr. Muhit Özcan

THD Başkanı