Akut Lenfoblastik Lösemi

“Diş eti ve burun kanaları, deride küçük kırmızı döküntüler, ateş ve kansızlık akut lösemilerde sık görülen belirtilerdir.”

AKUT LÖSEMİLER

Lösemi nedir?
Kan kanseri olarak adlandırılan lösemi, kemik iliğinin anormal hücreler ile dolması ve bu hücrelerin kana ve tüm dokulara yayılması sonucu belirti veren malign (kötü huylu) bir hastalıktır. Akut lösemi ani başlar ve tedavi edilmezse kısa sürede ölüme yol açar.

Belirtileri nedir?
Kan pıhtılaşmasında rol oynayan trombositler ve enfeksiyonlara karşı savunmada rol oynayan lökositlerin sayısı azalmaya başlar. Trombosit düşüklüğü hastalarda morluk oluşumuna, deri ve burun kanamalarına yol açarken, lökosit düşüklüğü yüksek ateş ve kolay enfeksiyon görülmesine neden olur. Kırmızı kan hücresi eksikliği anemiye ve buna bağlı olarak, halsizliğe, nefes darlığına, kolay yorulmaya neden olur. Bunun dışında kilo kaybı,  dişetlerinde şişkinlik ve eklem ağrıları görülebilir.

Lösemiler nasıl sınıflandırılır?
Lösemiler akut veya kronik olarak sınıflandırılırlar. Genel olarak, akut lösemiler çocuklarda ortaya çıkarken, kronik lösemiler daha çok yetişkinlerde görülme eğilimindedirler. Löseminin hücre tipine göre miyeloid ve lenfoid olmak üzere ikiye ayrılır.

Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL) nedir?
Lökositleri oluşturan hücrelerden lenfositler, kemik iliğinde bu serinin genç hücreleri olan lenfoblastlardan meydana gelirler. Akut lenfoblastik lösemi lenfoblastların anormal bir şekilde kontrolsüz ve aşırı çoğalmasından oluşur.  Lenfoblastlar kemik iliğinde çoğalır ve buradan kana ve  beyin-omurilik gibi diğer organlara geçerler. ALL çocukluk dönemi lösemilerinin % 80 inden sorumludur, 3-7 yaşları arasında sıktır. Erişkinlerde de görülebilir ve tüm erişkin lösemilerinin % 20 ini oluşturur. Akut lenfoblastik lösemide lenfoblastların olgunlaşma ve farklılaşma fonksiyonu kaybolmuştur. Bu hücreler hızla çoğalıp normal hücrelerin yerini aldıkça kemik iliğinde eritrosit, trombosit ve lökositlerin yapımı bozulur. 

Nedenleri nedir?
Çoğu olguda görünür bir sebep yoktur. Bununla birlikte radyasyon, benzen gibi bazı toksinler ve bazı kemoterapi ajanları lösemi oluşumuna katkıda bulunur. Kromozomlardaki anormallikler akut lösemi gelişiminde rol oynayabilir. Risk faktörleri içinde Down sendromu, lösemili kardeş, radyasyona maruz kalma, kimyasal maddeler ve ilaçlar sayılabilir.

Belirtileri nedir?
Akut lenfoblastik lösemide AML’ye benzer şikâyetler görülür. Artan lenfoblastların kemik iliğinde kan yapımını engellemesi nedeniyle anemi ve buna bağlı olarak halsizlik, çabuk yorulma, hareketle artan nefes darlığı ve solukluk meydana gelir. Trombositlerin sayısında yetersizliğe bağlı olarak, ciltte morluk oluşması, toplu iğne başı büyüklüğünde kırmızı yaygın döküntüler, burun ve diş eti kanamaları görülür. Artan lenfoblastlar bağışıklık sistemindeki hücrelerin yapımını bozduğu için yüksek ateş, bademcik iltihabı ve zatürree görülebilir. Lenfoblastların lenf bezleri, dalak ve karaciğerde birikmesine bağlı olarak bu organlarda büyüme saptanabilir.
Lenfoblastlardaki artış, kemik-eklem ağrılarına, göğüs kemiğinde hassasiyete, solukluk,  baş ağrısı, iştahsızlık, bulantı, kusma ve kilo kaybına neden olur. Kan sayımında kansızlık ve trombosit sayısında düşüklük sıklıkla saptanır.

Tanı/Teşhis nasıl konur?
Fizik muayenede büyümüş karaciğer-dalak, vücutta morluk ve kanama bulguları, ateş yüksekliği saptanır. Tam kan sayımında, lökosit sayısında anormallikler (lökosit sayısı yüksek, düşük veya nadiren normal olabilir), anemi (kırmızı kan hücrelerinin azalması) ve trombosit sayısında azalma saptanır. Periferik yaymada blastların görülmesi tanıyı destekler (Şekil). Kesin tanı için kemik iliği biyopsisi yapılması gerekir. Biyopsi örneği özel boyalarla boyanır ve akım sitometrisi ile incelenir. Kromozom anormalliklerinin tayini için genetik inceleme yapılır.

Şekil  ALL de lenfoblastlar

Nasıl tedavi edilir?
ALL’nin nedeni bilinmemektedir. Ancak kalıtsal yol ile geçen veya bulaşıcı bir hastalık değildir. Çok sayıda ilaç ve kemoterapi rejimi ALL’ de etkili olmasına rağmen en iyi tedavi rejimi belli değildir. Merkezlere göre tedavi değişebilir. Tedavi, saptanan genetik bozukluğa, yaşa, lökosit sayısına, lenfoblastların tipine göre de değişir. Tedavinin 4 temel dönemi vardır: 1- Remisyon sağlanması, 2- Pekiştirme tedavisi, 3- Sinir sistemini koruyucu tedavi, 4- İdame tedavisi.

Remisyon ve remisyon indüksiyonu nedir?
Hastalığın başlangıcında uygulanan bir tedavidir. Bu dönem 4-8 haftalık bir tedavidir ve mutlaka hastanede yatırılarak yapılmalıdır. Sıklıkla vincristin ve daunoblastin, idarubisin damar yoluyla, kortizon ise ağız veya damar yoluyla kullanılır. Diğer ilaçlardan siklofosfamid, L-asparaginaz damardan veya kalçadan verilir. Bu ilaçlar lösemik hücreleri öldürürken kansızlık, kanama ve ateş gibi yan etkilerin ortaya çıkmasına neden olurlar.
Yukarıda belirtilen ilaçlardan oluşan kemoterapi protokolleri ile %75-85 oranında remisyon (kan sayımının normalleşmesi, kemik iliğinde blast oranının %5’in altında olması ve hastanın şikayetlerinin kaybolması) sağlanır. Ancak bu dönem, ilave tedavi verilmezse kısa sürelidir. Çünkü başlangıçta vücutta bulunan lösemik hücrelerin az bir kısmı tedaviye rağmen hala vücutta bulunurlar ve tedaviye devam edilmez ise hastalığın nüks etmesine sebep olurlar. İyileşme (remisyon) sağlandıktan sonra beyin-omurilik sıvısında bulunan lösemik hücrelerin tedavisi için bel kemiğine kemoterapi ve/veya radyoterapi uygulanır. Çünkü remisyon indüksiyonunda kullanılan ilaçların çoğu beyin ve omuriliğe ulaşamazlar. Remisyon sağlanan hastaların nüks etmemesi için pekiştirme ve idame tedavileri verilir. Bu tedaviler nüksleri önlemeye ve şifa sağlamaya yöneliktir.
Pekiştirme tedavisi AML'de olduğu gibi kemoterapi veya kök hücre nakli yoluyla olmaktadır. Hastanın alacağı tedaviye karar verilirken risk faktörlerine dikkat edilir. Remisyona geç giren hastalar, bazı genetik bozukluğu olanlar (Philadelphia kromozom varlığı), başlangıçtaki lökosit seviyesi yüksek olanlar ve belli bir yaşın üstünde olanlar yüksek riskli grubu oluştururlar. Yüksek riskli hastalarda uygun vericileri varsa pekiştirme tedavisi olarak allojenik kök hücre nakli önerilir. Yüksek risk dışındaki hastalar ise standart risk grubunu oluştururlar. Bu hastalarda kemoterapi veya kök hücre nakli yapılabilir.

Pekiştirme tedavisi :
Remisyon sağlanan hastalarda ilave tedavi verilmezse hastalık tekrarlar (nüks). Çünkü kemik iliği ve kan sayımlarında saptanamamasına rağmen vücutta gizli kalan çok az sayıda blast vardır. Pekiştirme tedavisi ya remisyonda verilen tedavinin tekrarı veya farklı kemoterapi protokollerinin verilmesinden oluşan kemoterapi ya da allojenik kök hücre naklinden oluşur. Pekiştirme tedavisi olarak hangi tedavinin seçileceğine, risk faktörlerine ve uygun vericinin olup olmadığına bakılarak karar verilir.  Bu dönemde beyin ve omurilikte saklanmış blastların nüks etmesini engellemek amacıyla sinir sistemini koruyucu tedavi verilir. Koruyucu tedavi belden özel iğne yardımıyla kemoteropatik ilaç verilmesi ile sıklıkla başa ve omurgaya radyoterapi verilmesinden meydana gelir.

Kemik iliği nakli :
Kemik iliği nakli her hastaya önerilmez. İlik nakli AML’de bahsedildiği gibi allojenik ve otolog olmak üzere ikiye ayrılır. Allojenik kemik iliği nakli nüks eden, remisyon tedavisine yanıt alınamayan ve yüksek riskli (9-22 kromozom bozukluğu olan, remisyona geç giren lökosit sayısı çok yüksek olan) hastalara yapılır.

İdame tedavisi:
 İdame tedavisi daha hafif kemoteropati protokollerinin genellikle 2-3 yıl verilmesinden oluşur. Bu tedavi için hastanın hastanede yatması gerekli değildir. İdame tedavisi için Methotrexate kortizon, Mercaptopurin ve Vincristine, kullanılır. Bu dönemde kan tahlillerine göre alınan ilaçların dozları ayarlanır. Vincristine bağlı el ve ayak uyuşmaları ve kortizona bağlı mide şikayetleri, tansiyon, kemik erimesi ve kan şekeri yönünden hasta aralıklarla kontrol edilir. Hastalara 2 yıl süreyle 3-6 ayda bir kemik iliği biyopsisi yapılması gerekir. Genellikle 5 yıl hastalığı nüks etmeyenlerin şifa olduğu yani hastalığın tekrarlamayacağı kabul edilir.

AML / ALL’de Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar
Akut lösemi tedavisinde kullanılan kemoterapik ilaçlar kemik iliğini baskıladıkları için kemoterapi sırasında hastaların eritrosit, trombosit süspansiyonuna ihtiyaçları olur. Trombosit süspansiyonlarının hazırlanması için gönüllü vericilerin temininde hasta yakınlarından yardım istenebilir. Bu dönemde hastaların lökositleri de düştüğü için mikroplara karşı daha duyarlı hale gelirler. Bu yüzden lökositlerin düşük olduğu dönemde hasta ziyaretlerinin sınırlandırılması ve hastalara hastane dışından yiyecek ve içecek getirilmemesine özellikle dikkat edilmesi gerekmektedir. Hastane kurallarına mutlaka uyulmalıdır. Grip / nezle gibi bulaşıcı hastalıkların yaygın olduğu dönemlerde hasta olan hiç kimse hastaneye gitmemelidir. Oda ziyaretine izin verilen hastaların odasına ziyaretçiler sıra ile girmeli ve bir kişiden fazla ziyaretçi aynı anda odada bulunmamalıdır.

Kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi nedir, nasıl yapılır?
Göğüsteki iman tahtası (sternum) ya da kalça kemiğine özel bir iğne ile girilerek kemik iliğinin enjektör yardımı ile alınmasıdır.  İliğin alınacağı bölge temizlendikten sonra bölgesel anestezi ile uyuşturulur. Böylelikle hasta ağrı duymaz. Ancak iliğin çekilmesi esnasında vakuma bağlı olarak bir çekilme hissi duyulur.  Biyopside ise kemik iliği aspirasyonu gibi kalça kemiğine özel iğne yardımıyla, lokal anestezi altında girilir ve küçük bir örnek alınır.
Şekil: Aspirasyon biyopsisinin yapılışı

Kullanılan ilaçlar kısırlık yapar mı?
Hastaların çoğu yüksek dozlarda kemoterapiler aldıklarından kısırlık (infertilite) olabilir. Erkek hastalarda tedavi öncesi sperm dondurulması önerilir. Bayan hastalar için durum biraz daha güçtür. Zira yumurta dondurulması işlemindeki başarı oranı çok düşüktür. Embriyo dondurulmasının sonuçları daha iyidir. Ancak ülkemiz yasaları ancak resmi olarak evli çiftlere embriyo dondurma hakkını vermektedir. 

Kaynaklar
Kan Hastalıkları Merak Ettikleriniz Prof. Dr. Ahmet Öztürk
Swerdlow S., Campo E., Lee Haris N., Jaffe E.S., Pileri S., Stein H., Thiele J., Vardiman J.W., WHO classification of tumors of hematopoetic and lymphoid tissues 2008.
Greer j., Foerster j., Rodgers G., Paraskevas F., Glader B., Arber D.A., Means R., Wintrobe’s Clinical Hematology 2009.
Hoffman R., Benz E.J., Shattil S.J., Furie B., Silberstein L.E., McGlave P., Heslop H., Hematology Basic Principles and Practice 2009.