Türk Hematoloji Derneği
Başlıklar

Sistemik Mastositoz Hasta Kılavuzu

Mast hücreleri kemik iliği, deri, hava yolları ve mide-barsak sisteminde bulunan immün sistem içinde yer alan hücrelerdir. Vücudumuzun enfeksiyonlara karşı koruyucu rolleri yanı sıra yangısal olaylarda ve alerjik reaksiyonlarda da rol oynarlar. Bu hücrelerin içinde bulunan keseciklerde alerjik yanıtta görev alan birçok mediyatör adını verdiğimiz madde bulunur. Çeşitli uyaranların etkisi ile mast hücre mediyatörleri salınarak mast hücre hastalıklarında görülen belirti ve bulgulara katkıda sağlarlar.

Mastositoz mast hücrelerin anormal gelişim bozukluğuna ait bir grup hastalığın ortak adıdır. Hastaların başvuru yakınmaları çok değişkendir. Sadece cilde sınırlı, çocukluk yaş grubunda görülen ve ergenlikte kendiliğinden gerileme gösteren kutanöz mastositoz alt tipinden, genellikle erişkinlerde deri dışı tutulum gösteren, birçok organda fonksiyon kaybıyla seyreden, daha saldırgan sistemik mastositoza kadar değişen farklı alt gruplara sahiptir.

Sistemik mastositoz kemik iliğinde kan üreten öncü hücreden köken alan ve anormal gelişim gösteren mast hücrelerinin bir veya daha fazla organda aşırı çoğalması ve birikimi ile karakterize nadir görülen bir kan hastalığıdır.

Sistemik mastositozda en sık görülen belirtiler;

- Halsizlik, yorgunluk, kilo kaybı
- Deride; ürtikerya pigmentoza adı verilen döküntüler
- Mast hücre mediyatör salınımı ile ilgili belirtiler; karın ağrısı, ishal, göğüste yanma, mide ülseri, ürtiker, kaşıntı, ciltte kızarma, baş dönmesi, baş ağrısı, çarpıntı, anafilaksi adı verilen hayatı tehdit edebilen ciddi alerjik reaksiyonlar
- Kas iskelet sisteminde; kemik, kas ağrıları, osteoporoz (kemik erimesi)
- Tanı anında dalak, karaciğer veya lenf bezesi büyümesi
- Kemik iliği tutulumuna bağlı; enfeksiyon, kolay kanama, kansızlık belirtileri

Sistemik Mastositozda Tanı
- Kemik iliğinde biyopsisinde anormal mast hücrelerinden oluşan toplulukların gösterilmesi
- Serumda triptaz adlı maddenin artması
- Anormal mast hücrelerinin yüzeyinde bazı belirteçlerin ifadelenmesi
- Hastalığa özgü genetik mutasyon varlığının (KİTD816V) gösterilmesi ile konmaktadır.
Sistemik mastositozun seyirleri farklı olan dört alt tipi vardır. Bir grubu yavaş seyirli iken farklı bir alt tipi saldırgan ve hızlı seyirli olup hastanın genel durumunda belirgin bozulmalara neden olabilir.

Sistemik Mastositoz Tedavisi

1. Mast hücre salınımını uyaran etkenlerden kaçınmak (Tablo 1)
2. Mast hücre mediyatör salınım belirtilerinin tedavisi için;
- Antihistaminikler, proton pompa inhibitörleri, kortikosteroidler, alerji ve anafilaksi tedavisi, osteoporoz tedavisi
3. Hücre azaltıcı tedaviler: Saldırgan seyirli, ilerleyici veya tedaviye dirençli hastalığı olanlarda mast hücre miktarını azaltmaya yönelik verilen tedavilerdir.
- İnterferon alfa, kladribin, tirozin kinaz inhibitörleri, midostaurin

Tablo 1. Mast hücre mediyatör salınımını uyaran etkenler

Grup Örnekler
Fiziksel etkenler Ani ısı değişimi, soğuk, sıcak, kuvvetlice ovma/sürtünme, şiddetli terleme, ağır fizik egzersiz, yoğun olarak UV ışığına maruziyet
Psikovejetatif etkenler Stres, korku
Analjezikler Asetilsalisilik asit, NSAİ ilaçlar, kodein, morfin
Yiyecekler Özellikle yüksek oranda histamin içeren alkol (kırmızı şarap), narenciye ürünü, çilek, domates, deniz ürünleri, peynir, tütsülenmiş sosis, konserve balık, fermente edilmiş sebzeler, soya ürünleri
Antibiyotikler Vankomisin, polimiksin B, amfoterisin B
Genel anestezi ilaçları mivakurium Enfluran, etomidat, izofluran, tiopental, atrakurium, rokuronium, süksinilkolin
Kardiyovasküler ilaçlar Klonidin, metoprolol
Lokal anestetikler Lidokain
Plazma genişleticiler Dekstran
Psikofarmakolojik ajanlar Klometiazol, midazolam
Radyolojik kontrast maddeler İyonik radyolojik kontrast maddeler
Zehirler Böcek ve yılan zehirleri
UV: Ultraviyole, NSAİ: Non-steroidal anti-enflamatuvar

PAROKSİSMAL NOKTÜRNAL HEMOGLOBİNÜRİ

Hastalığın Tanımı
Paroksismal noktürnal hemoglobinüri (PNH) kırmızı kan hücrelerinin erkenden parçalandığı nadir görülen bir hastalıktır. Bir milyon bireyde 1,5-2’si bu hastalıktan etkilenir. Tüm yaşlarda görülebilmesine karşın 30’lu yaşlar en sık görüldüğü yaşlardır. Hastalık erkek ve kadınları hemen hemen eşit oranlarda etkiler.

Kemik iliğinde meydana gelen kök hücreler büyüyüp çoğalarak kan hücrelerini oluştururlar. Bu hücrelerden kırmızı kan hücreleri (eritrositler) dokulara oksijen taşınmasında, beyaz kan hücreleri (lökositler) vücuda giren mikroplarla savaşmada ve bağışıklıkta, kan pulcukları (trombositler) ise kanamanın durdurulmasında görev alırlar. PNH’de kan hücrelerini oluşturan kök hücrelerde sonradan edinilmiş genetik bir bozukluk bulunmaktadır. Bu bozukluk kalıtsal değildir yani bireyden çocuklarına aktarılmaz. Bu bozuk kök hücreler büyüyüp çoğalma imkanı bulduğunda oluşturdukları kan hücrelerinde de bozukluklar vardır. Bozuk üretilen kırmızı kan hücreleri, kişinin kendi bağışıklık sisteminin bir kısmını oluşturan kompleman sisteminin kontrol edilememesi sonucunda erkenden parçalanmaktadır (hemoliz). Eritrositlerin parçalanması hastalığın en temel özelliğidir.

Kompleman sistemi tarafından kırmızı kan hücrelerinin parçalanması sonucunda idrarda hemoglobin atılır (hemoglobinüri). Hemoglobin kanın demirden zengin, oksijen taşıyan, kırmızı rengini veren kısmıdır. PNH hastalığında hemoliz, aslında sabit bir hızda ve sürekli miktarda bulunmaktadır, geceleri artış gösterebilir ve bu durum sabah koyu-çay/kola rengi idrar şeklinde kendini gösterebilir.
PNH hastaları, tekrarlayan, hayatı tehdit edebilen kan pıhtısı oluşturmaya yatkınlık gösterirler (tromboz). Ayrıca, etkilenmiş kişilerin kemik iliği fonksiyonları çeşitli derecelerde azalmış olabilir. Buna kemik iliği yetmezliği denmektedir. Kemik iliği yetmezliği şiddetlendikçe ilik, kan hücrelerinden azalmış sayıda üretmeye başlar.

Belirti ve Bulgular
Semptomlar bozuk kan hücresi üretimi ve yetersiz kan hücresi üretimi sonucunda gelişebilir. PNH’ye özgün semptomlar hastadan hastaya farklılıklar gösterebilir ve bir hasta, hastalıkla ilişkili beklenen tüm semptomları taşımayabilir. Bazı bireylerin semptomları hafiftir ve hastalık yıllarca ilerleme olmaksızın aynı şiddette kalır; başkalarının ağır semptomları bulunur ve hayatı tehdit eden komplikasyonlar gelişebilir. Bu nedenle etkilenen bireyler, kendilerinde olan hastalık ilişkili komplikasyonlar ve hastalığın gidişatı ile ilgili olarak kendi doktorlarından bilgi alabilirler.

Hemoliz süreğen olarak devam eden bir olaydır ve araya giren enfeksiyon, travma, stres, gibi durumlarda şiddetlenebilir buna hemoliz alevlenmesi denir. Kırmızı kan hücre sayısı kansızlık (anemi) oluşturacak kadar çok düşebilir. Böyle durumda halsizlik, bitkinlik, kalp atışının hızlanması, baş ağrısı, eforla gelen nefes darlığı veya göğüs ağrısı, uykuya meyil, baş dönmesi hissedilebilir, cilt rengi soluk görünebilir.

Beyaz kan hücrelerinin azalması (lökopeni) hastayı enfeksiyonlara açık hale getirebilir ve hasta ateş sorunu yaşayabilir. Kan pulcuklarının azalması (trombositopeni) kanamaya yatkınlık yaratabilir, kolay morarma, ağız mukozası ve burundan kanama, adet kanamalarında (kadınlarda) artış şikayetleri gelişebilir.

Hastalık şiddetinin arttığı durumlarda hiçbir iş yapamayacak kadar aşırı bitkinlik, yiyecekleri yutmada zorluk (disfaji) ve ağrılı yutma, karında ağrılı kasılmalar olabilir ve cinsel işlev bozukluğu (erkeklerde) sorunu yaşanabilir. Bu hastalıkta böbrek yetmezliği de gelişebilir.
Etkilenen bireylerin bir kısmı kan pıhtısı sorunu yaşamaktadır. Pıhtının büyük kısmı toplar damar sisteminde olur ve etkilediği organ ile ilgili komplikasyonlar yaratır. Örneğin, karaciğer etkilendiğinde karın ağrısı, karında şişme, sarılık ile kendini gösterebilir. Mide ve barsak duvarları etkilendiğinde karında çok şiddetli ve keskin bir ağrıya ve şişkinliğe yol açar. Beyin damarları etkilenirse baş ağrısı ve bilinçte bozulmalar olabilir, akciğerlerde pıhtı olduğunda ani başlayan nefes darlığı, çarpıntı ve göğüs ağrısı olabilir. Pıhtı nadiren atardamarları da etkileyebilir bu durum hayati organlara kan gitmesini engelleyerek hayatı tehdit edebilir.

PNH hastalarının bir kısmında kendiliğinden kemik iliği yetmezliği tablosu gelişebilir. Sıklıkla aplastik anemi, daha nadiren miyelodisplastik sendrom gelişebilir. Çok nadiren PNH, akut lösemiye dönüşebilir. Bu durum 100 hastanın 5’inden azında gözlenmektedir.

Tanı
Öykü ve klinik semptom ve bulgularla hastalıktan şüphelenildiğinde hastalığın organ ve sistemler üzerindeki etkilerinin saptanması için kan ve idrar tetkikleri yapılır. Hastalığın kesin tanısı kandan gönderilen özel bir test (akım sitometri) ile konur. Eğer kan hücrelerinin sayıca azalmış olduğu saptanırsa kemik iliğinin yetersiz çalıştığı düşünülür ve PNH ile birlikte gözlenebilecek bir durum olan kemik iliği yetmezliği olup olmadığını belirlemek için kemik iliğinden biyopsi ile örnek alınmalıdır.

Tedavi
Hastalık hiç semptom ve bulgu oluşturmuyorsa (subklinik) tedavisiz takip edilebilir. Eğer doktorun değerlendirmesi sonucunda ağır hastalık özellikleri varsa, kırmızı kan hücrelerindeki parçalanma (hemoliz) semptom yaratacak düzeye gelmişse, tedavi başlanır. Kırmızı kan hücre transfüzyonu gereksinimi olması, PNH’nin komplikasyonlarının varlığı, kan pıhtısı (tromboz) sorunu gelişmiş olması ilaç tedavisi başlanmasını gerektirir. Bunun için günümüzde kullanılan ilaç eculizumab (Soliris) kırmızı kan hücrelerinin bağışıklık sistemimiz tarafından parçalanmasını engellemeyi hedeflemektedir. Kırmızı kan hücrelerinin parçalanması kontrol altına alındığında aynı zamanda hastalığa bağlı komplikasyonların da belirgin olarak azaltıldığı gözlenmektedir. Örneğin, bitkinlik, nefes darlığı, karın ağrıları, yutma güçlüğü, cinsel işlev bozukluğu ve börek yetmezliğini azalttığı ve hayat kalitesini iyileştirdiği gösterilmiştir. Bu ilaç aynı zamanda, kan pıhtısı gelişmesine karşı bireyleri koruyabilmektedir. Kırmızı kan hücre gereksiniminde azalma yapmaktadır. Ancak bu ilaç hastalığı tamamen iyileştirmemektedir ve hastalığın kontrolü ilaç kullanıldığı sürece devam eder. İlaç kesildiğinde hastalık bulgularının geri gelmesi beklenir. İlacın en önemli yan etkisi bireyi bazı bakterilerle olan enfeksiyonlara karşı açık hale getirmesidir. Bu nedenle ilaca başlamadan önce bazı aşıların yapılması gereklidir, koruyucu antibiyotik kullanılması da gerekebilir.

PNH hastalığında şifa kök hücre nakli ile mümkündür. Ancak kök hücre nakli tedavisinin hayatı tehdit eden komplikasyonları nedeniyle PNH’de sadece seçilmiş hasta grubunda tercih edilmektedir. Ağır kemik iliği yetmezliği bu endikasyonların başında gelmektedir. Ayrıca, eculizumab tedavisine yanıtsız PNH komplikasyonlarının varlığı, eculizumab tedavisine rağmen tekrarlayan pıhtı gelişmesi de kök hücre nakli tedavisini gündeme getirmelidir.

GAUCHER HASTALIĞI HASTA KILAVUZU

Gül Nihal Özdemir

Gaucher hastalığı her yaşta ortaya çıkabilen nadir bir depo hastalığıdır. Tüm dünyada 40,000 kişide bir görüldüğü düşünülmektedir. Hastalık genetik bozukluk sonucu glukoserebrosidaz isimli enziminin vücutta eksikliği nedeniyle ortaya çıkar. Bu enzimin temel görevi hücrelerdeki bazı yağların atılımını sağlamaktır.

Vücutta bu enzimin eksikliği sonucu atılamayan maddelerin organlarda aşırı birikmesi sonucu belirti ve bulgular ortaya çıkar.

Zararlı yağların biriktiği organlar:
- Dalak,
- Karaciğer,
- Kemik iliği,
- Akciğer.

Depolanan yağlar vücuttaki organların işlevlerini yerine getirmesine engel olur, organların büyümesine neden olur.
Gaucher hastalığının belirtileri, hastalığın tiplerine göre farklılık gösterebilir.

Temel olarak 3 tip Gaucher hastalığı vardır:
Tip 1 Gaucher hastalığı (erişkinlerde görülen): En sık karşılaşılan tiptir. Tip 1 Gaucher hastalığı olan hastalarda büyümüş dalak ve karaciğer gibi bulgular ile kan düşüklüğü ve kemik bulguları görülür. Erişkin tip olarak bilinse de şikayetler her yaşta ortaya çıkabilir. Tip 1 Gaucher hastalığı genel olarak beyine zarar vermez ve sinirleri etkilemez.

En sık karşılaşılan belirtiler:
1. Dalak ve/veya karaciğer büyümesi,
2. Osteoporoz (kemik erimesi) ve kemik bozuklukları,
3. Aşırı yorgunluk,
4. Kansızlık, anemi ve kanama bozuklukları,
5. Ergenlikte gecikme.

Tip 2 Gaucher hastalığı: Gaucher hastalığının en şiddetli formudur, hayatın ilk 6 ayı içinde başlar ve yaşam süresi beklentisi 2 yıldır. Dalak ve karaciğerdeki büyümenin yanında ilerleyici nörolojik bulgular görülür. Kasılma nöbetleri, vücutta katılık, yutma güçlüğü, göz takibinde bozulma, kas zayıflığı/sertliği, kısık sesle ağlama gibi şikayetler olabilir.

Tip 3 Gaucher hastalığı: Karaciğer, dalak bulguları ile birlikte nörolojik bulgular birlikte görülür, yaşam süresi tip 2’den daha uzundur. Tip 2’den ayırmak başlangıçta güçtür. İlk bulgusu genellikle gözde anormal hareketler ve göz kaslarında felçtir. Bunun dışında zeka geriliği, davranış bozuklukları, kasılmalar, hareket bozuklukları görülebilir.

Tanı
Kesin tanı glukoserebrosidaz enzim düzeyinin düşüklüğünün gösterilmesi veya genetik test ile konulur. Bunun için kuru kan örneği almak gerekir.

Bir çocuğun doğmadan Gaucher hastası olup olmadığını anlamak için hamileliğin belirli döneminde yapılacak amniyosentez ile sıvı alarak genetik test yapmak mümkündür. Bir diğer teknik de koriyon villus örneklemesidir. Bu işlem, gelişmekte olan plasentanın içine bir iğnenin sokulmasıyla yapılan bir testtir. Plasenta dokusundan küçük parça bir şırınga yardımıyla alındıktan sonra incelenir ve gelişmekte olan bebeğin her hangi bir anomaliye sahip olup olmadığı tespit edilebilir.

Tedavi
Hastalığın tedavisi eksik olan enzimin damar yolu ile yerine konulmasıdır. Enzim tedavisi ile karaciğer ve dalak büyüklüğünde gerileme ve kan tablosunda düzelmeler görülmektedir ve hastalarda hayat kalitesini dramatik olarak düzeltmektedir. Ayrıca enzim replasman tedavisi kemik yapısında belirgin düzelme sağlar. Fakat daha önceden oluşan iskelet komplikasyonları gerilemez. Enzim tedavisindeki en büyük sorun ise oldukça pahalı olmasıdır. Tip 2 hastalarda klinik gidişatı durdurmadığı için önerilmemektedir.

Enzim tedavisi alamayan hastalar için fazla oluşan zararlı yağları azaltacak yeni ilaçlar da vardır. En önemli avantajları ağızdan kullanılmalarıdır. Enzim tedavisi ile birlikte kullanımı için henüz yeterli çalışma yoktur.

Kemik İliği Nakli
Enzim tedavisinin kullanılması ile birlikte kemik iliği nakli tercih edilememektedir. Ancak nörolojik bulguları henüz ortaya çıkmamış bazı hastalarda bir seçenek olabilir.

Gen Tedavisi
Henüz insan çalışması yoktur.

 

 

 


 Sayfayı yazdır
 
2018 Türk Hematoloji Derneği
LookUs & OnlineMakale